Россия опустилась в глобальном рейтинге человеческого развития на три пункта. Об этом со ссылкой на доклад ООН сообщает Независимая газета: https://www.ng.ru/economics/2024-03-14/1_8970_life.html.
Чтобы тщательно разобраться в этом вопросе Андрей Марков взял интервью у доктора экономических наук, профессора Евгения Гонтмахера.
Андрей Марков (А.М.): Евгений Шлёмович, Россия опустилась в глобальном рейтинге человеческого развития по данным ООН на три ступени, уже на 54месте. На Ваш взгляд, с чем это связано?
Евгений Гонтмахер (Е.Г.) Мы должны с Вами понимать, как это всё считается. Таких рейтингов есть несколько, которые оценивают качество части капитала или социального развития в стране. В данном случае речь идёт о развитии образования, здравоохранения и уровне жизни, вот три параметра, которые для этого рейтинга учитываются. С точки зрения образования, Россия всегда была впереди планеты всей, с точки зрения ООН, потому что у нас стопроцентный охват детей школьным образованием, в отличие от многих стран.
А.М.: То есть содержательный критерий не оценивается?
Е.Г.: Нет-нет. Они смотрят, прежде всего, на школьное образование. У нас же по закону сейчас все дети обязаны получить полное образование, то есть 11 лет, тогда как, помните, в советское время было 7 лет, 8 лет были вот такие параметры.
А.М.: Это с девяносто третьего года кажется?
Е.Г.: Да. Сейчас у нас по закону, и, формально говоря, все наши дети получат, так или иначе, одиннадцатиклассное образование. Потом у нас довольно много, если уж так считать формальные параметры, значительная часть, по-моему, больше трети, потом получает дополнительное образование в вузах, в колледжах. В этом смысле, не оценивая качество этого образования, для этого есть другие рейтинги, здесь мы впереди многих очень стран.
Но если мы возьмём, допустим, параметры доходов на душу населения по паритету покупательной способности, почему мы немножко опустились? Потому что всё-таки был ковид, и у нас было определённое снижение, плюс у нас было снижение в 22-м году, связанное с резким ужесточением санкций. Двадцать третий год дал нам плюсы с точки зрения доходов населения, но эти плюсы — это восстановительный рост после падения, который был. Вообще в целом, если мы возьмём с Вами, допустим, уровень реальных доходов нашего населения по статистике официальной, 2013 год, чувствуете реминисценцию, когда это был 1913-й г., в советское время любили сравнивать? Это был предвоенный год тогда, а у нас это 2013-й, предсанкционный год, сейчас по итогам 23-го, 10 лет прошло, мы ничего не прибавили с точки зрения реальных доходов. Там были падения, был небольшой рост, но это всё ушло в ноль. И с этой точки зрения мы немножко тоже должны были опуститься, потому что в мире в целом в большинстве стран реальные доходы всё-таки худо-бедно за эти 10 лет увеличились. Третий параметр — это ожидаемая продолжительность жизни. Здесь у нас было падение в ковидные годы, оно официально тоже зафиксировано, примерно на 2,5 года. Это очень много. Да, прошлый год дал увеличение ожидаемой продолжительности жизни, но, тем не менее, Вы понимаете по совокупному итогу, за последние несколько лет роста нет никакого.
А.М.: А с чем это связано? Это качество здравоохранения?
Е.Г.: Ковид, что выявил? Ковид выявил не только у нас, а и во всём мире, но у нас это была, очевидно совершенно, неготовность системы здравоохранения работать в условиях таких вот массовых инфекций. Считали, что эпоха массовых инфекций ушла в прошлое. Мы же вакцинацию проводим, постоянно боремся с очагами разных инфекций, в том числе в России. Но пришёл новый штамм COVID-19 в России, и не только в России, во многих других странах он привёл к вот таким последствиям. Но я повторяю, в России эти последствия были более ощутимы, более очевидны, чем во многих других странах. Поэтому мы здесь тоже могли немножко просесть.
Я просто вам должен напомнить, что ожидаемая продолжительность жизни при рождении в России и до ковида она росла, но она всё равно была ниже, чем даже не только в развитых странах. Ну вот, допустим, на Кубе выше продолжительность жизни при рождении, причём довольно существенно. Этот параметр уже где-то приближается к 80 годам, там 78–79.
А.М.: И с чем это может быть связано, с климатом?
Е.Г.: Нет. У нас он приближается к 73. Вот сейчас по итогам двадцать третьего года он немножко вырос 73 с половиной. Здравоохранение.
А.М.: На Кубе?
Е.Г.: На Кубе. Да, Куба — это отдельный кейс. Когда произошла революция в 1959 году под руководством Фиделя Кастро, они стали строить социализм. И они в чём преуспели с нашей помощью советской тогда? Они построили очень хорошую систему здравоохранения, бесплатную реально для всего населения Кубы.
По другим параметрам, конечно, они сильно провалились, потому что люди до сих пор там получают еду по карточкам и живут не то что впроголодь, но там очень ограниченные возможности для того, чтобы чего-то купить, потребить, жить, как вы хотите. Вам дают по карточкам сахар, рис, основные продукты питания.
Но кубинское здравоохранение — это признано во всём мире — оно одно из лучших. Там не жалели денег и на оборудование, оно там до сих пор очень современное, подготовку врачей помогал, конечно, Советский Союз. Куба в этом смысле была витриной успехов именно с точки зрения здравоохранения для многих стран Латинской Америки, африканских стран, азиатских. Они это смогли сохранить, несмотря на сложности. Вы знаете, что на Кубе в девяностые годы уже возникли большие сложности, потому что Советский Союз распался, и некому было им особо помогать. Но они как-то смогли поддержать здравоохранение, поэтому Куба в этом смысле по-прежнему впереди.
А.М.: Ну, а почему мы отстаём всегда.
Е.Г.: По показателю многие страны, которые, казалось бы, экономически слабее, нас превосходят, Казахстан, например. У них выше, чем у нас, ожидаемая продолжительность жизни, по-моему, Египет. Это можно посмотреть, статистика вся имеется. Почему мы отстаём? Для этого есть несколько причин. Это очень сложный параметр, мы это должны иметь в виду. Это называется ожидаемая продолжительность жизни при рождении. Вот сейчас в России 73 с половиной года, что это означает? Это значит, что те, кто родился сейчас, наиболее вероятно, что они проживут, мальчики и девочки (там разница есть), но в целом, что они проживут 73 с половиной года. Это наиболее вероятный возраст, сколько эти люди, которые сейчас родились, проживут. Для тех, кому сейчас 40, свой параметр, кому 60, свой параметр, поэтому здесь надо очень аккуратно и внимательно к этому подходить, но здравоохранение имеет значение, безусловно. По эффективности здравоохранения Россия, например по рейтингу Блумберга, не входит в первую тридцатку, даже они берут, по-моему 50 стран, но мы не входим.
А.М.: Куба входит или нет?
Е.Г.: Куба не входит. Они берут страны более-менее большие. Куба всё-таки небольшая страна. Они считают, те, кто оценивают, можно взять и Сингапур, можно взять и Кувейт, но в микромасштабах можно сделать очень многое, есть деньги, или, если у вас даже нет особо денег. Но когда вы берёте большую страну типа России, или Франции, или Соединённых Штатов, там социальные процессы намного сложнее не то, что регулировать, а делать так, чтобы они шли в нужную сторону. Там очень большая инерция, очень большие различия внутри стран, это всё складывается. Поэтому по здравоохранению, к сожалению, мы не входим даже в первые десятки. По эффективности это меряется доступностью, качеством. Есть специальные параметры, в том числе числом лет здоровой жизни, есть такой параметр, не просто жизни продолжительности, а здоровой жизни. Тоже пока, к сожалению, не очень. Это даже и видно, если взять оценку, в том числе наших российских специалистов, система здравоохранения, при том, что люди стараются, специалисты, врачи, медперсонал стараются, никто их не упрекает, но так всё организовано, что человек часто не может получить медицинскую помощь, бесплатную, конечно, мы имеем в виду. Значительная часть, как показывают опросы нашего общества, не доверяет просто нашей медицине. То есть люди, когда у них какие-то проблемы, они предпочтут, если есть деньги, идти в платную, а если нет денег, то это самолечение всякое.
А.М.: Если бы мы сейчас опрос с Вами провели на улице, мы бы услышали главную претензию к отечественному здравоохранению: невозможно попасть на приём к доктору. Но я не про Москву говорю.
Е.Г.: Надо же иметь в виду, что Москва тут исключение, приятное исключение, потому что в городе Москве есть деньги, и они тратятся, довольно много их, расходы большие на то, чтобы привести в порядок городскую систему здравоохранения, это делается. Но надо признать, Москва — это исключение, всё-таки тут живёт не вся Российская Федерация. А если взять здравоохранение в регионах России, такой типовой регион в провинции, там всё намного хуже. Мы же регулярно видим, когда какой там начальник типа я помню, Мишустин, уже, будучи премьер-министром, приехал в Курган, Курганская область — провинции, и его вдруг отвели в больницу, не подготовленную к визиту большого начальника. Он был в ужасе, когда увидел стены, состояние вообще всей инфраструктуры, туалеты, там много чего, когда в больнице нет горячей воды. Но здравоохранение — далеко не всё, что определяет ожидаемую продолжительность жизни, нашу продолжительность жизни. В любом возрасте главный параметр другой — это наш образ жизни. Да, в нашу жизнь очень это хорошо, особенно для молодых поколений, входят всякие фитнесы, люди начинают понимать, что следить за своим здоровьем — это выгодно и это доставляет не только удовольствие, бегать, прыгать, заниматься физкультурой или на тренажёрах и прочее, но это даже экономически выгодно, потому что вы более конкурентные с точки зрения рынка труда, да и это такая общемировая тенденция.
А.М.: Ну, кстати, удовольствие недешёвое.
Е.Г.: По-разному. Есть дорогие фитнесы, есть не очень дорогие, есть залы тренажёрные, в конце концов, вы покупаете палки и занимаетесь скандинавской ходьбой или катаетесь на лыжах, просто бегаете по утрам, в конце концов. Это совсем ничего не стоит. Отношение к собственному телу важно. Оно понемножку, повторяю, особенно у молодых поколений, у людей среднего возраста начало меняться в лучшую сторону. И это хорошо, потому что это, в принципе, залог как раз дальнейшего повышения ожидаемой продолжительности жизни. Потому что, как показывает мировой опыт, 80 лет ожидаемой продолжительности жизни при рождении, такие страны у нас есть, это Япония, ряд европейских стран уже пересекли эту границу, там уже 82 года с половиной. Это сочетание эффективной медицины, к которой можно обратиться, потому что рано или поздно придётся обратиться, и собственных усилий. Понимаете, одно без другого не бывает. У нас же в советское время что было? В советское время мы наши с вами тела фактически передавали государству. Да, была бесплатная советская медицина. Она была не такая плохая, но у неё тоже были большие зияющие дыры, особенно в той же провинции. Там в сельской местности тоже не хватало врачей, не хватало оборудования, были, конечно, такие места.
А.М.: Да. Это миф конечно о том, что в Советском Союзе было хорошее здравоохранение.
Е.Г.: Это тоже были островки, так же как сейчас Москва, Ленинград, крупные города. Была номенклатурная медицина для партийных и хозяйственных руководителей.
А.М.: Так же, как и сейчас.
Е.Г.: Да. Так же, как и сейчас. Но тогда у вас не было выбора, вы не могли обратиться в платную медицину, её не было. Кроме стоматологии, практически не было. Плюс призывали заниматься активным образом жизни, но многие люди в знак такой внутренней эмиграции, особенно в конце советского времени, когда они уже ни во что не верили, они этим не занимались. Да, было распространено пьянство, много чего такого асоциального поведения и прочие всякие дела. То есть мы наши тела отдали на откуп власти, и, когда пришла новая власть, уже российская, одной из задач, по идее, я вот коллегам, которые занимались приватизацией в девяностые годы, постоянно говорил, статью даже об этом написал в газете «Ведомости», что за приватизацией имущества должна последовать приватизация собственного тела. То есть чтобы люди поняли, что они хозяева собственного тела, что их нельзя использовать, как государство захочет. У нас есть такая идея, до сих пор почему-то очень популярна. Дальний Восток у нас обезлюживается, люди уезжают, кстати, прежде всего молодые. Дальний Восток, Сибирь, это ещё в советский период началось, и вот регулярно я помню, как-то разговаривал с одним из губернаторов, назначенных, не буду говорить, какой регион, он уже там не работает. Он говорит: «Я поставлю задачу, я обещал президенту, что я буду увеличивать численность, я буду привлекать сюда людей». Я так немножко скептически посмотрел, потому что у него в голове сидела модель советская, типа оргнабора, в советское время был так называемый оргнабор. Я уж не говорю про ГУЛАГ, когда людей сажали в теплушки и вывозили. Это ладно, это у нас сейчас, слава богу, не модно, эта идея пока не модная.
А.М.: Пока не модная.
Е.Г.: Да. Но в советское время это был набор, когда вам давали деньги, какие-то подъёмные, и говорили: «Езжай осваивать» — и всё, плюс был какой-то энтузиазм, какие-то ещё были комсомольцы-добровольцы строили Братскую ГЭС и ещё что-то и прочее. Причём это люди были неприхотливые, они приезжали на пустое место, даже если сами, естественно. И они там ставили палатки, потом постепенно какие-то дома, бараки. Я помню эти города, где ещё сохранились, например, я помню, приезжал в девяностые годы в Сургут, балки были, так называемые. Вы знаете, что такое балки? Вы берёте вагончик ненужный и вы там живёте с семьёй, или вы строите из подручных материалов, это не фавелы, конечно, которые в Бразилии, климат немножко другой, чем в Сургуте.
А.М.: В США в трейлерах живут бедные люди.
Е.Г.: В американских трейлерах отчасти живут бедные люди, но отчасти там живут люди с определённой психикой, им нравится быть не прикреплёнными ни к чему. В Соединённых Штатах немножко другое происхождение населения, другой стиль жизни, переселенцы, хотя это было там сотни лет назад, но у некоторых людей это осталось в голове. Также, как в Европе некоторые люди живут на баржах, причем достаточно богатые. Вот он сейчас приплыл, куда бросил якорь, по каналам, которые во всей Западной Европе есть, подсоединил электричество, когда-то телефонный кабель, сейчас это не нужно, потому что мобильный телефон, главное — электричество. А у него стоит на барже всё, там вода очищается, и биотуалет есть, ничего не сбрасывает. Он там пожил, походил, снялся и поехал куда-то дальше. Это есть такое, такая мода.
Так вот, сейчас у некоторых наших руководителей, особенно дальневосточных, сибирских, есть такой же тоже оптимизм: мы сейчас позовём, романтика и всё такое. Они просто не понимают, что это не сработает точно. Потому что сейчас вот почему я говорю о приватизации собственного тела, если ты получил предложение поехать куда-нибудь на Дальний Восток, переехать туда с семьёй, если у тебя уже есть семья, ты смотришь на разные обстоятельства. А где мои дети будут? Будут ли они ходить там в детский сад, если он есть? А какая там школа, какая там медицина? Бесплатна ли хотя бы? А культурное пространство? Я же хочу ходить там и в кафе, и на какой-то, может быть, концерт, какой-то клуб.
Сейчас же молодые люди живут достаточно богатой жизнью. А какой там интернет? Какая доступность транспортная? Это какая-то глушь, куда на машине проедешь только, когда распутицы нет, или нормальная. Что рядом аэропорт, железная дорога? И, кстати, зарплата может быть не главным фактором, потому что ты сверяешься с собственным телом, не в таком физическом смысле, имеется в виду твоя личность, которая в этом теле живёт. И когда ты сравниваешь с тем, что есть у тебя сейчас, ты можешь сказать: «Не-не, ребята, мне не очень хочется. Я не готов жить в палатке». Романтика тайги и прочее. Ну, время прошло, время другое, понимаете, как бы мы, старшее поколение, ни ностальгировали. Потому что образ жизни, когда ты сам управляешься с собственным телом, с собой — это важнейший фактор повышения ожидаемой продолжительности жизни за 80 лет. Это уже давно доказано, если у нас такое бросовое отношение к собственному телу, как сейчас у многих, к сожалению, мы не можем мечтать о высокой продолжительности жизни.
Кстати, у нас до сих пор сохранился такой феномен, как сверхсмертность мужчин среднего возраста, 40–50-летних.
А.М.: С чем это связано?
Е.Г.: Это связано с тем, что мужчины более уязвимы с точки зрения физиологии, чем женщины, это известный факт, ничего поделаешь. Они работают напряжённо, пытаются найти место в жизни, сделать карьеру, вовремя не посещают врача, это тоже часть осознанного поведения.
А.М.: Ну, не знаю, иногда просто на приём не попасть.
Е.Г.: Я и говорю, либо у них нет времени, либо у них нет денег, чтобы этот чекап провести, причём настоящий, не фиктивный. Чтобы тебя посмотрели, чтобы у тебя обнаружили вовремя какие-то зачатки того, что потом может развиться в тяжёлые болезни, а ты продолжаешь быть на ногах. И бах, у тебя в 45 лет инфаркт. Это массово, к сожалению, инфаркт, инсульт, онкология, которую вовремя не выявили, когда с ними ещё можно было как-то бороться. У нас онкология сейчас выявляется на довольно поздних стадиях, в основном, когда уже сложно, либо это очень дорого, либо, к сожалению, поздно. И это замеченный давно феномен — сверхсмертность мужчин среднего возраста, 40–50-летних, это в статистике есть. Это, кстати, советского периода идёт. А с таким феноменом у нас треть мужчин не доживает до 60 лет, и есть такая тоже статистика. Треть мужчин не доживает! Как мы можем в таких условиях бороться за ожидаемую продолжительность жизни до восьмидесяти и более лет? Здесь есть большие проблемы. Хотя, я повторяю, в прошлом году она выросла, ожидаемая продолжительность жизни, но это, скорее всего, отскок наверх после падения, который был во время ковида. Что будет дальше — это сложно сказать. Поэтому, возвращаясь к вашему вопросу, с точки зрения даже формального индекса человеческого потенциала, ооновского, о котором вы говорите, я повторяю, по образованию мы очень хороши, по уровню жизни у нас стагнация безусловная, а по ожидаемой продолжительности жизни рост есть, но он явно недостаточный для того, чтобы даже удержать те позиции, которые есть. Поэтому в результате этой вот арифметики всё так и сложилось. Правда, три места — это в пределах погрешности, если посмотреть числовые параметры, эти три места над нами и три места после нас очень близки. И там буквально какая-то формальная циферка. Где-то на десятые доли поменяется, и мы можем либо чуть подняться, либо чуть-чуть опуститься. Но мы вообще там довольно низко, в принципе. Мы там могли бы быть намного выше.
А.М.: Евгений Шлёмович, мы знаем, что много времени государственная власть уделяет вопросам здравоохранения первичного звена. Много советов проводилось, совещаний разных, президент ставил эти задачи, разные указы майские и национальные проекты утверждались, но до сих пор, как мы сейчас говорили, не попасть людям в поликлиники. В чём здесь состоит проблема? За эти годы можно было уже обучить огромное количество людей на врачей, чтобы в поликлинику можно было попасть.
Е.Г.: Я как экономист так скажу, помните знаменитую притчу, почему ружья не стреляют? Там 120 причин, но главная причина — нет патронов. И всё, остальные причины уже не имеют значения. Вы можете там что угодно делать.
Нет денег. Наше здравоохранение очень серьёзно недофинансировано. Из этого следует нехватка врачей, это связано с их зарплатами. Между прочим, сейчас есть опросы, последнее время которые проводятся, показывающие, что большинство врачей просто реально недовольно своими зарплатами. Люди в провинции получают по 30–40 тысяч, со всеми там надбавками, по Москве побольше, про Москву мы не говорим, Москва находится в привилегированном положении. Основная масса наших медработников сколько получают? Санитарка, даже не медсестра, там же есть врачи, медсёстры и санитарки, от которых, кстати, очень много зависит, потому что они занимаются уборкой, всеми техническими работами.
А.М.: Евгений Шлёмович, я Вам признаюсь, что эти программы, о которых я сейчас упомянул по улучшения здравоохранения, я не читал. Но если главная проблема недофинансирование, какой тогда смысл собирать все эти советы, совещания и обсуждать, а что сделать, если, собственно говоря, главная проблема в деньгах?
Е.Г.: Правильно. Значит, какая должна быть последовательность действий, которая у нас, к сожалению, пока не соблюдается уже на протяжении, может быть, лет 15-20. С того момента, когда в начале двухтысячных всё пошло наверх. Помните, цены на нефть, темп экономического роста резко выросли. Да и в общем, с формальной точки зрения, мы очень сильно продвинулись. У нас с 2000 по 2008 год реальные доходы выросли в 2,3 раза. Финансирование здравоохранения тоже увеличилось, но сейчас мы тратим на здравоохранение, всё-таки пару цифр я скажу, это очень важно, государственного, конечно, не платного, тратим где-то 3,5% ВВП. Причём это стабильная доля уже на много лет, в ковид она немножко поднялась там на пару десятых процента, потому что были дополнительные расходы экстренные. Помните, открывали койки, отделения, врачам доплачивали, но сейчас ковид закончился, это всё опустилось. У нас есть бюджет, принятый на 3 года, на 24-й и плановые параметры 25-26-го годов, там финансирование здравоохранения в доле ВВП государственных расходов, то есть ОМС плюс бюджет — 3,4–3,5%. Всё.
А.М.: Это от ВВП доля процента?
Е.Г.: Да, процент от ВВП. Это важный параметр. Теперь смотрим, сколько тратят, допустим, страны Организации экономического сотрудничества и развития. Они, конечно, экономически более продвинутые, у них ВВП на душу населения больше, но они тратят именно государство, оно в той или иной степени участвует, тратят 6–7%, некоторые 5 с чем-то, это самый низший параметр, грубо говоря, в два раза больше в процентах ВВП. Если вы возьмёте в абсолютных цифрах, то, очевидно, разрыв будет больше. Я недаром привёл пример Кубы, и вас он заинтересовал. Куба — бедная страна, экономически совсем слабая, но для своего маленького населения (10–12 млн. человек) они смогли поддерживать здравоохранение. Но мы в рамках даже тех возможностей бюджетных, которые у нас есть, мы вполне могли увеличить финансирование здравоохранения. Из-за того, что мы все эти годы получали сверхдоходы от нефти, газа, накапливали Фонд национального благосостояния, куда-то вкладывали, где-то были всякие резервы, ресурсы, много чего другого, мы могли вполне поставить такую задачу. Почему я говорю порядок действий? Первое — это диагноз, вот это самая глубинная причина. Мы вполне могли поставить задачу увеличивать не сразу, не в один год эту долю ВВП, допустим, на протяжении 5 лет поднять её до пяти, может быть, даже больше процентов, но это не всё.
А.М.: Но я вспоминаю другую задачу, которую Голикова реализовывала – это оптимизация здравоохранения.
Е.Г.: Это признано ошибкой, даже той же Татьяной Алексеевной. Это опять же к вопросу о том, что, когда не хватает денег, начинается экономия. Представляете, что такое экономия в здравоохранении? Это то, что в отдалённых сёлах, маленьких городах стали закрывать больнички. Да, качество этих больниц, мы знаем, было не очень хорошее. Фельдшерско-акушерский пункт, где сидел фельдшер, врача не было, но, по крайней мере, человек мог туда дойти, и фельдшер хотя бы мог сделать ему какую-то процедуру. А в этих больничках всё-таки были какие-то врачи, которые могли какие-то услуги оказать. Конечно, если что-то срочное, сложное, то тебя дальше посылали в районную больницу. Но они как-то обеспечивали какой-то демпфер снимали напряжение. Это всё было закрыто. Вот сказали про первичное звено. Это всё было закрыто даже в Москве. Провели оптимизацию, закрыли очень много отделений в разных городских больницах. Свели это всё в диагностические центры, которые очень хорошие, они оборудованы всем. Но получается так, что ты должен ехать из одного конца Москвы в другой теперь для того, чтобы получить эту услугу. Да, ты её получишь, но для многих пожилых и больных людей одно дело, когда это недалеко от дома, другое дело, когда тебе надо ехать. То есть первичное звено резко сжали. Почему? Экономили деньги. Так вот, я повторяю, программа расширения финансирования — это первое, но этого недостаточно, потому что в старые меха новое вино, как известно, не заливают.
А.М.: По-моему, Аузан сказал: «Надо посмотреть, что сделать с здравоохранением, чтобы это не было, как решето, вливаешь, а оттуда выливается».
Е.Г.: Конечно. Александр Александрович абсолютно правильно сказал, потому что если не сделать реформу этой системы организации здравоохранения, то вы можете больше денег залить, собственно, нацпроекты это и показали, были инвестиции. Были нацпроекты ещё при Медведеве, сейчас есть тоже нацпроекты, которые уже Путин инициировал. Заливаются довольно приличные деньги, но где эффект? Эффекта особого нет. Они куда-то расходятся, то вроде бы не то покупают, то где-то небольшие доплаты к зарплатам сделали врачам и прочее. Но мы видим, даже по заявлениям официальных лиц, там десятки тысяч вакансий врачей по стране. Это ещё очень оптимистическая оценка. Сейчас врач, чтобы заработать, так как у него всё-таки низкая зарплата, должен совмещать часто несколько специализаций, более того, иногда они выполняют функции тех же санитарок, потому что некому убираться. В больнице должно быть чисто, это жёсткие правила. У нас остро не хватает медсестёр, тех же санитарок, об этом даже не говорим, это мизерная зарплата. Программа повышения финансирования здравоохранения должна быть сопряжена с другой его организацией. Это принципиально важно, а эта организация должна быть построена, конечно, на развитии первичного звена, о котором Вы сказали, потому что первичное звено принципиально в любой системе здравоохранения. Это то место, куда человек приходит, если ему нужна медицинская помощь. И люди, которые работают в первичном звене, прежде всего терапевты плюс другие специалисты, они создают репутацию. Мы с вами уже говорили, что многие люди у нас не доверяют системе здравоохранения.
А.М.: Ну, да, чувствуется формальный подход.
Е.Г.: Важно, чтобы репутация врача была высокая. Качество медицинского образования в России, это ещё когда госпожа Скворцова была министром, она сейчас руководитель ФМБА, неоднократно говорила, что качество медицинского образования в России отвратительно. Это говорит министр здравоохранения! Как это может быть? Ладно, допустим, выпустили нормального врача, подготовили, это по-прежнему довольно престижная профессия. Зарплаты, система организации зарплат, там же существует система всяких разных надбавок. Есть основной оклад, очень низкий, вот врачи и вытягивают хоть какую-то зарплату через надбавки и совместительства. Но это всё должно быть по-другому, во-первых, зарплата врача, я скажу парадоксальную мысль, она в принципе не должна зависеть от того, сколько человек он принял. Сейчас же есть нормативы, сейчас ОМС, фонд обязательного медицинского страхования оплачивает, что называется, по количеству посещений. Обычная поликлиника, возьмите любую московскую или из провинции, не имеет значения, и там есть 10 минут у терапевта в Москве.
А.М.: По-моему увеличено в Москве.
Е.Г.: Нет-нет, я недавно был в городской поликлинике около моего дома. Я иногда туда захожу, мне иногда нужно в эту поликлинику, хоть я и обслуживаюсь ведомственной, но я иногда хожу и туда. И я записываюсь, например, на 8:40, следующая запись 8:50, следующая в 9:00 и так далее. Когда приходишь, ты же спрашиваешь у людей, кто на какое время записан. 10 минут — это в Москве, потому что не хватает терапевтов. Что может врач сделать за 10 минут, это вообще большой вопрос. Врач же должен по идее у меня давление измерить, послушать меня, поговорить вообще со мной, узнать, что у меня, какие жалобы и прочее. Он же за 10 минут максимум успевает вбить в компьютер, какие-то данные на меня, выписать какие-то рецепты и всё до свидания, там уже очередь.
Врача даже, кстати говоря, штрафуют за то, что он больше 10 минут принимает людей. Потому что у него смена заканчивается, условно говоря, в 8утра он начинает работу до 14, у него смена заканчивается, а у него ещё люди сидят. А в 14 часов приходит следующий врач в этот кабинет, который во вторую смену работает. Так вот эта поликлиника отчитывается перед фондом обязательно медицинского страхования, что столько-то было посещений у врача и после этого фонд обязательного медицинского страхования этой поликлинике, пропорционально, там есть тариф очень, кстати, низкий, то ли 200 то ли 300 руб. за посещение, переводит деньги. Даже на первый взгляд очевидно, что посещение врача должно стоить намного дороже. Откуда низкие зарплаты? Вот от такого тарифа, но в него же должно входить содержание этого здания, водопровод, канализация, электричество, потом отчисления на кап. ремонт, время от времени даже закупка оборудования.
А.М.: Это всё С 200 руб.?
Е.Г.: Это всё входит в тариф, так получается. Получается то, что страховщики называют проблемой неполного тарифа, они так это очень деликатно называют.
А.М.: А это с чем связано?
Е.Г.: Нехватка денег. Потому что нехватка денег в ОМС, тоже важный вопрос. Это тоже к вопросу о реформе. Почему я и сказал про первичное звено, что нужно увеличить финансирование. У нас же практически всё здравоохранение было переведено на финансирование из фонда обязательного медицинского страхования. Как он формируется? Это отчисление от наших зарплат 5,2% наш работодатель отчисляет в фонд. У нас, условно говоря зарплата в 100 тыс. рублей, вычитается подоходный налог, мы это видим, но часто не знаем, что работодатель выплатив нам 100 тыс. руб., 30тыс. перевёл в три фонда. Сейчас в два, но раньше было 3: Пенсионный, Фонд социального страхования и ОМС. И из этих 30%, 5,2% это то, что получает ОМС.
Вопрос, который я, кстати, задавал очень давно и продолжаю задавать, а вот эти 5,2%, при нашей низкой зарплате в стране их хватает, для того чтобы с нашим состоянием здоровья у нас было нормально? Состояние которого, кстати, никто не знает до конца, это тоже одна из важнейших основ реформы здравоохранения, это мы должны выяснить, наконец, как себя население чувствует, сколько у нас болезней, что лечить нужно. Это называется общественный запрос к системе здравоохранения. Она же подчинена обществу, это же не то что, вы даете денег, а мы сами знаем, что с этим делать. Но пока это работает. Вы же недаром сослались на Александра Александровича Аузана, типа сколько ни дай, всё не туда уйдёт. А должно быть по-другому. Общественный запрос, конечно я догадываюсь по косвенным исследованиям, что состояние здоровья нашего населения плоховато, хотя бы вот из того, что мужчины умирают массово в среднем возрасте. У нас, кстати, детское школьное здравоохранение вообще умерло в стране, в школах нет врачей. Сейчас, правда, заговорили что хорошо, чтобы в школе тоже был врач.
А.М.: Их убрали?
Е.Г.: Да. Даже в Москве сидит одна медсестра на несколько школ. Она только справки выписывает, ничего больше. Как только что-то в школе случилось, я знаю по своим внукам, бежал, стукнулся об угол, упал, тут же звонят, вызывают скорую помощь и скорая помощь приезжает, даже если там ничего серьёзного.
А.М.: Я учился в девяностые. Был врач, стоматолог был и медсестра.
Е.Г.: Это всё ушло. Даже стоматолог был? Это вообще высший класс. Это всё ушло, поэтому получается так, если Вы хотите, чтобы ребёнок получил услугу, Вы должны идти в детскую поликлинику, если бесплатно. Вы же понимаете, что содержать за 5,2 %, при нашей низкой зарплате систему здравоохранения, которая, хотя бы стабилизирует состояние здоровья, уж не говоря про его улучшение, это экономически, финансово невозможно. Такие тарифы низкие, потому что у вас в эту копилочку собираются маленькие денежки, а потом они ещё распределяются: каждому по три копеечки.
А.М.: И плюс ещё у кого-то зарплата официально низкая, а кто-то самозанятый, они вообще не платят в ОМС.
Е.Г.: Совершенно верно, они там немножко платят 6%, это идёт в основном в пенсионный фонд. Мы же не можем поднять тариф, бизнес вообще умрёт. Да, если будет не 5,2%, а 8%, это тупиковый путь. К сожалению, система ОМС у нас в нашей стране с низкими зарплатами преждевременна. Вот когда у нас будут зарплаты, как где-нибудь в европейских странах, когда мы в переводе на доллары в среднем будем получать 3, 4, 5 тысяч долларов в месяц, тогда можно подумать про страхование обязательно, когда вот эти взносы будут обеспечивать более-менее приличную сумму денег. А сейчас надо, конечно, обязательно переходить на бюджет. Всё бюджетное, бюджет как единственный страхователь. К вопросу об увеличении доли. За счёт чего? Это увеличение доли на финансирование не за счёт бизнеса.
А.М.: И вообще убирать эту нагрузку на бизнес?
Е.Г.: Ну конечно. Я бы, кстати, снял эти 5,2% с бизнеса. Если бы я был человеком, принимающим решение, я бы сказал так: «Дорогие друзья, а теперь в обмен усильте вашу активность предпринимательскую. Давайте создадим рабочие места. Я же вам пошёл навстречу, я облегчил вашу финансовую участь». Это такой политический вопрос, если бизнес будет лучше работать, больше создавать рабочих мест, больше будет зарплата, то за счёт хотя бы НДФЛ, за счёт 13% с более высокой зарплаты мы покроем этот дефицит, который образуется. Мы не будем брать 5,2%, расчёты все есть, но они, конечно, строятся на экономическом росте. Тем не менее, бюджет должен быть, и бюджет должен быть единственным источником финансирования здравоохранения. Это не советская система, она принципиально отличается, потому что всё равно договора с медицинскими учреждениями должны быть, но они должны быть не по факту количества посещений. Должен быть некий, извините, непопулярное слово, план. Есть количество людей, которые прикреплены, это количество людей, которым надо оказать какой-то объём услуг, в том числе профилактических, между прочим. Не только уже, когда человек заболел. Ведь наше здравоохранение чем занимается? Работает только с больными людьми. Это, кстати говоря, выгодно, потому что, когда в больницу попадает здоровый человек, он лежит недолго, выздоравливает и уходит, а платится за каждый день.
А.М.: Ну а сейчас так запущено, что лежит недолго и сразу в Крематорий.
Е.Г.: Ну это по-разному, но если человек лежит долго, обратите внимание, почему при нашей скудности финансирования, если Вы на операцию ложитесь, подготовившись в Вашей поликлинике, сдав все анализы, всё тоже самое делать второй раз приходится.
А.М.: Я в Москве дважды оперировался. Все анализы, которые я принёс из поликлиники подошли, второй раз не брали.
Е.Г.: Потому что в Москве есть Единая система электронных историй болезни, по России этого пока нет, далеко пока нет. Если вы, не дай бог, где-нибудь в другом городе попадёте в поликлинику, мало ли, у вас вдруг что-то заболело. Вы придёте туда, врач, если у вас есть полис ОМС, обслужит, но врач не может включить компьютер, набрать вашу фамилию и увидеть, кто вы такой, какие у вас диагнозы, что у вас болит. Вы для него — это чистая страница, он вас пошлёт по новой делать анализы. Москва в этом плане исключение, на сайте mos.ru есть электронная история болезни ваша, где вы можете увидеть все посещения, диагнозы, что вам назначили, какие процедуры. Но повторяю — это Москва. Москва в этом смысле флагман, потому что в Москве есть деньги. Давайте мы такую бюджетную обеспеченность, как в Москве на душу, сделаем по всей стране.
А.М.: Хватит денег?
Е.Г.: Это как раз вот это как раз к вопросу о проценте ВВП. Откуда взять деньги? Вот здесь возникает большой политический вопрос. Если вы хотите из бюджета тратить больше денег на здравоохранение, бюджет тоже ограничен, мы же не будем просто печатать деньги на печатном станке. Значит, надо откуда-то забрать. Надо вообще, чтобы экономика развивалась, чтобы просто больше доходов было, но допустим, что надо найти какие-то статьи расходов нашего бюджета федерального и региональных бюджетов, которые можно было бы как-то подвинуть. Это содержание всех чиновников, которых у нас больше, чем было в советское время. Это большой вопрос. Это административная реформа, которую несколько раз начинали в российское время, и каждый раз она проваливалась.
А.М.: Можно такой наивный вопрос, немножко обывательский, по поводу печатания денег. Вот будет экономика развиваться, в бюджете больше будет денег, а откуда они возьмутся, то есть их придётся всё равно подкреплять, условно говоря, печатный станок запускать. Или сейчас деньги есть, просто они где-то лежат и не работают на экономику?
Е.Г.: Есть какие-то совершенно элементарные экономические вещи. Вы не должны печатать деньги в стране, этим Центральный банк занимается, в идеале ровно столько, в том количестве, чтобы это покрывалось производимыми товарами, чтобы эти деньги приходили людям, предприятиям, и они могли эти деньги отоварить. А не так, как в конце советского времени, было много денег, они лежали на счетах, у кого-то десятки тысяч рублей, но вы ничего не могли купить в магазине. В конце советского времени я вообще всё-таки уже неплохо зарабатывал, как кандидат наук. У меня было там 10 тыс. руб. сбережения были, это много. «Волга» стоила 10 тыс. руб., но автомобиль я не мог купить. «Волгу», даже «Жигули» я не мог купить, потому что их не было. Была очередь, в институте в год две автомашины на весь наш коллектив выделяли, которые можно было купить. Вот пример диспропорции. По идее, должно быть так, что выпустили на триллион рублей денег бумажных или электронных, каких угодно, но у вас на триллион рублей должен вырасти рынок, пусть даже за счёт импорта, но импорт снова же обеспечивается за счёт экспорта. Значит, вы производите что-то такое, что покупается в других странах. Вы получаете деньги оттуда и можете купить для потребления предприятий и людей оттуда тоже какой-то товар, куда вы отдаёте ваши деньги. Всё, это же это классика. Тогда у вас нет инфляции, потому что инфляция, особенно большая инфляция, которая за 10% — это гроб. Вот к какой схеме надо стремиться.
А.М.: Ещё вопрос, иногда встречаешься с обывателем, а он говорит, как хорошо было в Советском Союзе. Говорю, товаров же не было, а он объясняет, что товары сейчас есть, а купить не на что. Так может быть здесь включать уже печатный станок надо, чтобы люди могли купить эти товары. Обыватель, как выражается? Что вот магазины же выбрасывают половину продуктов, испорченных и ничего не куплено.
Е.Г.: Давайте просто с вами разбираться, почему в России такие высокие цены? Они завышены искусственно. Количество товаров, по идее, вполне соответствует тому платежеспособному спросу, который есть. Цены завышены по многим причинам, например, монополизм, сговор, особенно на региональных рынках. Москва — ладно, тут всё-таки большой город. Вы в этом магазине не стали покупать, потому что в другом цены немножко дешевле. Особенно, если мы о продуктах говорим.
А.М.: Мне кажется, сейчас конкуренция во многих городах есть.
Е.Г.: Чем меньше город, тем ниже конкуренция, и получается схема. Не только торговые сети договариваются о торговой наценке. Цена товара, который вы покупаете, складывается из цены производителя, потом идёт цена оптовика, он же скупил этот товар, туда входит логистика, потом цена, которую вы видите на прилавке, торговле тоже надо жить. На какой-то из этих стадий часто у нас бывают элементы сговора между оптовиками или торговыми сетями. В Москве вряд ли, слишком много конкурентов, и это на виду.
А.М.: В некоторых городах, не в Москве, в провинции, цены ниже на продукты, иногда одинаково.
Е.Г.: По-разному, я часто бываю во многих местах в России, цены московских часто даже дороже, притом что зарплаты ниже, чем в Москве. Почему? Я повторяю, цены завышены, потому что все хотят жить и оптовики, и торговцы, и они понимают, что вы всё равно придёте, хлеб с молоком купите. Какие-то там премиальные товары, они особо и не продают, потому что знают, что народ не придёт, но самые элементарные продукты питания купят.
С яйцами что произошло у нас ещё недавно? Яйца и куриное мясо — это основа потребления бедных семей России, это дешёвые были товары. Это источник белка. Ещё сахар, хлеб, макароны — это вот такая классика, ну и борщевой набор: картошка, капуста, морковка всякая. Кстати говоря, борщевой набор довольно сильно подорожал, выше, чем индекс инфляции по прошлому году, было 7 с десятыми, а борщевой набор подорожал больше чем на 10%, и то это очень оптимистическая цифра. Что произошло с теми же яйцами и куриным мясом у нас в прошлом году? Кстати, это и к вопросу о вбросе денег: напечатали денег, потому что оборонная промышленность резко усилилась, там в три смены работают, подняли зарплаты, там хорошие зарплаты, плюс участники СВО, они получают 200 с лишним тысяч в месяц.
А.М.: А это как-то объявляли официально, я имею виду печатный станок?
Е.Г.: Нет, но это же всё видят экономисты. На рынке появился вдруг не один триллион дополнительных денег. Это называется военное кейнсианство, есть даже такая теория. Когда-то был Кейнс, великий экономист, жил в середине века, он как раз и считал, нужно печатать деньги, а люди придут, и бизнес стимулируется производить больше товаров, и всё двигается. Это грубо так, кейнсианство, а военное кейнсианство, потому что влили туда, где ничего не производят, военная сфера производит оружие. Она не производит мясо, молоко, хлеб и так далее, это всё идёт на фронт. Участники СВО получают деньги, но они оставляют их семьям, скорее всего. Им на фронте они зачем? И эти люди вдруг с этим пришли в магазин, а производство подавляющего количества продуктов питания никак не увеличилось, потому что финансовое положение производителей никак не улучшилось, тех, кто производит продукты. Более того, допустим, произвели яиц у нас, мы яйцами себя сами обеспечиваем, хотя сейчас пошёл импорт из Турции, Азербайджана, но мы в принципе себя сами обеспечиваем. Но мало кто знает, там мы же импортировали эмбрионы специальные, чтобы была высокая продуктивность кур-несушек, мы импортировали всякие добавки к кормам.
А.М.: Всё не наше.
Е.Г.: Да, всё это не наше. Это когда-то было, зерна насыпал курице и это всё. Там же огромные птицефабрики, которые у нас построены, там реально хай-тек, который построен на высоких технологиях, эмбрионы всякие, эти вот добавки.
А.М.: Зарубежные технологии?
Е.Г.: Да. Это наши куры, наши яйца, но это резко подорожало из-за логистики, из-за санкций. И это всё входит в стоимость того же яйца и тех же кур. И это не увеличило производство, это, наоборот, привело к проблемам с его увеличением, а цена от этого увеличилась. А тут пришли ещё люди с деньгами, которые привыкли, так как они до этого были бедные, они привыкли это есть, это их продукты питания. Там же получается такой феномен: если ты на протяжении десятилетий питался за счёт яиц, кур, дешёвой рыбы, которая уже, правда, не очень дешёвая, типа хека, селёдки и прочее, и вдруг у тебя появились деньги, тебе нужно определённое время, не один год, чтобы перейти на другой рацион. Чтобы питаться уже мясом больше, фруктами, а не только картошкой с капустой или там сезонными яблоками. К тому же люди не уверены, что будет завтра. Сейчас мне дали денег, а завтра могут уже столько не давать. Я вот сейчас воюю, на фронте получаю 200 000 руб., потом рано или поздно это закончится, я приду домой, и я буду снова свои 50 000 руб. получать зарплату. Поэтому народ сделал большой упор на подобные покупки. Вдруг появились возможности купить не один десяток яиц, а два десятка, курятину не какую-то дешёвую, а филе куриное. Вот и возник дефицит, цены ещё более подскочили, потому что тем же самым производителям тоже надо заработать. Они и так в очень сложной финансовой ситуации находятся из-за санкций, они с большим удовольствием эти цены подняли, есть же спрос, люди побежали всё равно покупать. Вот такой классический пример несбалансированности. Деньги напечатали, но раздали немножко не туда. Если бы помогли каким-то сферам экономики, которые производят товары и услуги, — это отдельная песня, как помочь. И они бы вдруг нарастили производство товаров и услуг. Отлично. Тогда деньги, что называется, там растворились, как испарение произошло, и всё, поверхность сухая, без повышения цен, потому что больше товара предложено. Это какие-то элементарные экономические законы.
А.М.: Ещё позвольте вернуться к здравоохранению. У нас есть рекомендации Министерства здравоохранения, которые оформлены приказом, и по этим приказам должны комплектоваться, собственно говоря, поликлиники. Вот, штатные единицы, допустим, на душу населения, не знаю, там, по-моему, на 2500 человек должен быть там один травматолог, и так же по всем другим специальностям, но эти рекомендации и приказы Министерства здравоохранения не соблюдаются нигде, и, причём, когда запрашиваешь у государственных органов власти, а где у вас ещё проседает, в каких специальностях, они эту информацию засекречивают и говорят: нет, мы этого вам не расскажем. А вообще Минздрав проводит такой мониторинг и понимает масштаб бедствия?
Е.Г.: У Минздрава конечно есть цифры по вакансиям, есть безусловно.
А.М.: Но вакансий можно объявить по-разному, допустим надо 10 по их рекомендациям, а объявляют 5.
Е.Г.: Ну это другой вопрос, как они их объявляют, но Минздрав, официальные лица регулярно заявляют о довольно остром дефиците, я ещё раз повторю, не только врачей, а намного более острый дефицит медсестёр и тем более санитарок. Мы с вами же начали говорить о финансировании, цепочка вот какая: если появится больше денег, если здравоохранение станет как на Кубе, я понимаю, что это социализм, а мы не строим социализм, слава богу, в России, но я для того, чтобы было понятно. Что на Кубе они выбрали с самого начала приоритет здравоохранения, а на всё остальное махнули рукой. Как хотите, так и выживайте, вот вам там пайка риса, кофе, там ещё кофе.
А.М.: Может быть, поэтому так и живут долго, не объедаются
Е.Г.: Я бы сказал так: здравоохранение, охрана здоровья — это важно, это немножко более широкое понятие. Это должно быть приоритетом номер один всей государственной политики, всей вообще, включая политику правоохранительную, военную и так далее. Потому что, если у вас нет людей или они больные, что вы сделаете в военной сфере и в сфере безопасности?
А.М.: А у них свои поликлиники ведомственные.
Е.Г.: Во-первых, не так много, во-вторых, часто они не лучшего качества. Поэтому должен быть больше поток финансирования через бюджет, второе — зарплаты, это принципиально важно, причём зарплаты стабильные, не те, которые зависят от того, даст или не даст главный врач вам надбавку. Я сторонник стабильной заработной платы, причём я в 90-е годы по-другому на это смотрел, я как раз считал, что она должна сильно быть дифференцирована, но сейчас в нынешней ситуации я считаю, что врач, условно говоря, в Орле и врач в Екатеринбурге по одной и той же специальности, стажу должны получать одинаково, причём без всяких надбавок. Там есть категориальность, стаж у тебя вышел больше — переходишь на следующую стадию. Нужен контроль, понятно, но этот контроль надо осуществлять другими методами, не тем, что ты у главного врача как на крючке сидишь. А это социология, опросы пациентов, это анализ диагнозов, которые этот врач ставит, проанализировать, что произошло с этим вот больным. Если он неправильно поставил диагноз, то его можно тогда дисквалифицировать. Не в смысле выгнать из профессии, конечно.
А.М.: Хорошо бы и за судьями такой контроль.
Е.Г.: Судьи — это отдельная большая тема.
Но понимаете, должен быть некий объективный и внешний во многом контроль за тем, как работает врач, это очень важно. Вот почему мы говорили про первичное звено. Муниципальное здравоохранение уничтожено. Раньше поликлиники, фельдшерско-акушерские пункты принадлежали муниципалитету. Сейчас поликлиники, больницы принадлежат региональной власти, а это разные вещи.
А.М.: Зачем?
Е.Г.: Так сделали, централизовали, сэкономили на этом. Вы же сами сказали про оптимизацию и прочее. Ну, это общая проблема недоверия муниципальной власти, которая скукоживается просто вот как шагреневая кожа, и у неё сейчас не осталось никаких полномочий, поэтому даже школы, формально школы общеобразовательные муниципальные, но зарплату учителя получают из регионального бюджета. Муниципалитет оплачивает только коммунальные услуги, ремонт косметический. Капитальный ремонт — это уже другая система, это уже, скорее, ты идёшь на полусогнутых к губернатору, ты глава муниципального образования и просишь его, чтобы он выделил денежки в бюджете для такой-то школы, чтобы её капитально отремонтировали.
Поэтому, возвращаясь к здравоохранению, надо возвращать вместе с финансированием это первичное звено в муниципалитетах, что политически даст возможность контролировать этого врача. Понятно, что это очень тонкий вопрос, потому что ты можешь решить, что тебя не вылечили, а на самом деле врач сделал всё, что надо, и не ошибся. Всякое бывает, это очень тонкое дело — организм каждого человека. Контроль нужен с точки зрения того, всё ли провёл ли он, что должен. Есть же протокол. Когда вы приходите к врачу и вам ставится диагноз, это же не то, что сам придумывает на ходу врач.
А.М.: А форма собственности на это как влияет, муниципальная она или государственная?
Е.Г.: Потому что есть муниципальные депутаты, есть общественность, которая может всегда смотреть, в этой поликлинике все ли сделали процедуры, которые положены по этому диагнозу, все ли сделали уколы или там какие-то физиотерапии, или ещё что-то, или схалтурили? Вам те таблетки назначили, которые нужны для вашего лечения, или, так сказать, от вас отбоярились, что-то назначили, а там что хочешь, то и делай. Это у нас сплошь и рядом. Вот поэтому это тоже сложный вопрос, но в эту сторону надо идти.
А.М.: А куда мы сейчас, в какую сторону идём?
Е.Г.: Мы идём в сторону централизации здравоохранения, мы уже к этому пришли, в сторону хронического недофинансирования, низких зарплат врачей, которые остаются работать, но недовольны этим. Как эти врачи будут вообще вас обслуживать.
А.М.: Вы видите эти все указы майские, сейчас наверняка в 2024
году будут новые майские указы, какой-то эффект от них есть?
Е.Г.: Определённый эффект есть. Майские указы первые появились в 12-м году, когда Путин вернулся, потом в 18-м году, они были обновлены. Сейчас действительно будут в мае, когда будет инаугурация. Тоже такая традиция. Если говорить о здравоохранении, в майском указе ещё 2012 года было написано, что надо довести заработную плату врача до 200% от средней зарплаты по региону, медсестры — до 100%, и санитарки — до 85%. Это сыграло определённую роль, потому что за этим следили, хотя регионы, конечно, выли страшно, потому что с деньгами далеко не у всех были такие возможности. Но пошли на ухищрения всякие. Минфин федеральный изменил методику расчёта средней зарплаты по региону, он стал включать туда неформальные доходы, которые почему-то он посчитал ниже, чем формальные, в результате средняя зарплата снизилась. Чистая арифметика: есть 200% одной суммы — это одна ситуация, а от меньшей суммы — немножко получше. Что ещё стали делать регионы? Они пошли на оптимизацию занятости, то есть поувольняли каких-то врачей, которые с точки зрения местных начальников были не очень нужны, какие-то узкие специалисты.
А.М.: То есть эффект отрицательный?
Е.Г.: А оставшуюся зарплату делили на оставшихся, плюс ввели новую систему оплаты. Была одна система окладов и надбавок, там, кстати, в указах и в 12-м, и в 18-м году не было сказано, что это должны быть оклады 200%, а заработная плата, то есть с переработками, совмещением и так далее. Зарплата, конечно, в здравоохранении выросла, но не радикально, но она выросла.
А.М.: В пределах инфляции.
Е.Г.: В пределах инфляции, может, в передовых регионах, где есть деньги и плюс какие-то медицинские учреждения более-менее приличные, в силу разных причин с финансированием, они смогли поднять. Но массово зарплата врачей и медперсонала находится на достаточно низком уровне по сравнению с тем, что в регионе. И врачи сами не удовлетворены.
Почему я сказал про твёрдые оклады, должна быть просто твёрдая зарплата, без включения вот этих надбавок, она должна составлять 200%, это было бы другое дело. Когда в том же, условно говоря, в Орле (средняя зарплата по региону где-то, я думаю, сейчас там порядка 60–70 тыс.), значит, должен получать реально на одну ставку без переработки 120 тыс.
А.М.: А с переработками 200.
Е.Г.: С переработками там есть ограничения. Вы же не можете на двух ставках работать, это снижает качество вашей работы.
А.М.: Ну, работают же. Принимают по 40 пациентов в день.
Е.Г.: Но хотя бы у вас должна быть ставка достойная, когда статус врача, также как статус учителя — это принципиально важно, он складывается, в том числе из достойной оплаты труда. Она позволяет вам достойно жить, не думать о том, как кусок хлеба достать вашей семье. Учителя видят ученики, как он одет, как он вообще живёт, особенно в небольшом городе. Давайте вспомним, как было до революции. Это же были люди достойные и врачи, и учителя. Это были люди, которые жили действительно лучше очень многих. Это был реально средний класс тогда, сейчас средний класс, а сейчас эти люди у нас часто не попадают в средний класс.
А.М.: Конечно! Когда я пришёл на выборы, были недавно президентские, и увидел своих родных учителей, плакать хотелось. Какая-то потрёпанная одежда, зубы не на что вставить и т.д.
Е.Г.: Совершенно верно. Эти люди должны быть образцами достойной жизни, тогда и дети, которые учатся в школе, те же пациенты, будут по-другому относиться. Они приходят к человеку в общем успешному, это важно. А когда приходишь к человеку, который такой же, как ты, у которого миллион своих проблем, что ты от него можешь ждать, какую медицинскую помощь? К вопросу о доверии, это большой комплекс. Старый вопрос, некоторые даже в Думе говорят: давайте мы не будем называть медицинские услуги, а будем говорить «медицинская помощь». Медицинские услуги – это «купи-продай».
А.М.: Получается, также и про образование, они говорят.
Е.Г.: То же самое. Это иллюстрирует дух работы бюджетной сферы. Бюджетная сфера — это не сфера прибыльности, это не сфера, где нужно сопоставлять, конечно, затраты и прибыль некую. Это условная рентабельность. Главный критерий именно бюджетной медицины, тем более бюджетного образования — это качество того, что вы делаете. Это качество школьного обучения, это качество медицинского обслуживания, которое оценивают профессионалы и местное сообщество. Есть же понятие хороших врачей. К какому-то из врачей записываются, к какому-то нет, хотя это не всегда объективно. Это должно быть массово, что ты идёшь к врачу бесплатно, потому что ты знаешь, что он тебе реально поможет. Я понимаю, это очень длинная цель, может быть, её никогда мы не достигнем. Но в эту сторону надо идти. Финансирование, заработная плата врача, учителя имеют принципиальное значение, с них надо спрашивать. Да, но спрашивают не с точки зрения наличия конфликтов с директором, его личного отношения к учителю, чтобы он не мог лишние 1000 руб. снять. Не так это должно быть.
А.М.: А помните, была идея на одном из форумов каких-то, и президент присутствовал. И кто-то предлагает Путину, а давайте сделаем такое здравоохранение, чтобы это была такая единая большая государственная корпорация здравоохранения и все эти поликлиники будут входить в эту корпорацию.
Е.Г.: Если говорить строго о том, что такое государственная корпорация, у нас такие есть, довольно много. Фактически Газпром, это акционерное общество и там вы можете купить акции, но там большая часть принадлежит государству.
А.М. Имелось в виду, чтобы все врачи были в подчинении Минздрава.
Е.Г.: Нет, врачи подчиняются сейчас по большей части региональным властям, у Минздрава есть федеральные учреждения, их не так много, в основном технологические центры. ФМБА — это немножко другое, это система, которая занимается медицинской безопасностью, скорее. А если мы говорим про Минздрав, который курирует эту сеть поликлиник и больниц, они только издают некие нормативные акты, которые регулируют там работу, её содержание. А финансирование всё лежит практически на региональных бюджетах. А что такое идея госкорпорации? Это означает, что бизнес-начало должно проникнуть в самую глубь, самая последняя поликлиника должна быть, как любят говорить, бизнес-единицей, она должна приносить прибыль. Извините, а как это, если у нас бесплатно по Конституции, если у нас всё-таки бесплатно должно быть?
А.М.:А если бюджетное финансирование будет?
Е.Г.: Так получается, что если вам выделили 100 руб., вы на эти 100 руб. как хотите, так и оказывайте помощь, вот какой подход, так как это бизнес, так как это бизнес-корпорация, у нас больше для вас денег нет. Должен быть другой подход от потребности. К бизнесу это не имеет никакого отношения. Есть платная медицина, пожалуйста, мы же не против, она должна быть. Я считаю, что её надо развивать, надо давать какие-то преференции тем, кто инвестирует туда, в поликлиники, больницы. Это очень хорошо для тех людей, у кого есть какие-то деньги, пожалуйста, вы имеете полное право. Стоматология, она же у нас практически вся платная. Давайте как-то это тоже развивать. Но основа, костяк здравоохранения в стране, какие там бизнес-начала? Столько, сколько надо, но, конечно, должна быть оценка очень большая экспертная специалистов, депутатов безусловно. Они все должны садиться и говорить, должен быть специальный доклад, который описывает состояние здоровья населения, оно вот такое, поэтому мы выделяем деньги. Деньги же выделяет законодательная власть, поэтому мы выделяем под этот общественный запрос (большой политический процесс) мы выделяем столько-то денег или составляем программу, чтобы этот запрос в течение 3,4,5 лет удовлетворять во всё большей и большей степени. Мы говорим, сейчас мы его не удовлетворяем, но мы движемся к его решению. К вопросу о 3,5% ВВП, это в конце получается, то есть цифру надо держать в голове. Но за этой цифрой стоит большой политический процесс, с точки зрения местного самоуправления, с точки зрения роли законодательной власти и много чего другого. Вообще, президент должен отчитываться, у него должен быть президентский доклад в идеале каждый год, граду и миру. Есть послание Федеральному Собранию, это понятно.
А.М.: Ещё доклад председателя правительства в Госдуме.
Е.Г.: Отчёт правительства — это другое, правительство — только часть власти. Но вот президент как глава государства, как гарант Конституции, в том числе и права на охрану здоровья. Он должен каждый год такой доклад публиковать. Это должно быть указание и для парламента, т. е. смотрите, как оно получается, и что нужно делать фактически, это второе послание. Когда-то, помните, была идея делать бюджетное послание президента, была такая идея, потом на неё как-то махнули рукой, влили эту идею в общее послание. Я бы делал такое послание обществу, пусть в письменном виде, не обязательно, чтобы президент выходил на трибуну и там рассказывал.
Это принципиально важно в условиях демографии, когда у нас смертность превышает рождаемость и так, видимо, будет достаточно долго. Это принципиально важно и для развития экономики будущей. Здравоохранение — это та самая-самая плита, которая лежит в основании состояния здоровья. Если человек больной, он не может хорошо учиться, он не может хорошо работать, он не может хорошо воевать. Он больше думает о том, как ему из этой ситуации выбраться. Если слишком большое количество людей не получает должную медицинскую помощь, не услугу, а помощь, то этот корабль, который называется общество, начинает притапливаться. Притапливаться — это плохо, он снижает скорость и манёвренность.
А.М.: Не зря же один философ сказал, что даже самый богатый человек, но больной намного несчастнее, чем бедный, но здоровый.
Е.Г.: Бедный, но здоровый — это да. Правда, люди умные ещё говорят: «Лучше быть здоровым и богатым, чем бедным и больным». Есть и такая поговорка. Потому что, к сожалению, есть зависимость всё-таки. Если вы человек обеспеченный материально, у вас есть больше возможностей о себе позаботиться, тот же самый здоровый образ жизни, чем у бедного человека, у которого его собственное тело, его состояние здоровья находится в заложниках каких-то внешних обстоятельств, у него нет денег. Допустим, повезло, вы бедны, но врач посмотрел или вам помогли. А могло и не повезти, и поэтому бедные люди, такие есть расчёты, живут меньше. Это всё известно. Недаром мы с вами о здравоохранения говорим, как о проблеме, на самом деле, фундаментальной, насущной, и сейчас ну пришло время об этом фундаментально и стратегически подумать.
А.М.: Более того, силовики пишут отчёты, что состояние здравоохранения может быть фактором социальной нестабильности, социального напряжения. Но видимо не берётся это в расчёт.
Е.Г.: Я бы сказал шире, состояние здоровья населения может быть ограничителем по всем процессам, которые происходят в стране, начиная от армии и заканчивая экономикой.
А.М.: А идея бюджетного финансирования, она обсуждается где-то высоко?
Е.Г.: Всерьёз никто это не обсуждает. У нас сейчас очень большая инерция. Работают какие-то механизмы, тот же ОМС, ну и чёрт с ним. Люди, принимающие решения, находятся немножко в парадигме проблем. Они же смотрят на то, что будет завтра, через месяц, через 2 месяца. А проблема с перестройкой системы охраны здоровья, охрана здоровья — это важный момент, не здравоохранение, его составляющая, это проблема не на год, это большая длинная программа. Эту программу могут начать одни люди, а потом продолжат другие власти, а закончить её могут третьи, которые будут хвастаться и говорить, ну это же мы обеспечили решение.
А.М.: Как это с пенсионной реформой получилось.
Е.Г.: Социальные процессы очень длинные, они очень инерционные, они очень медленно меняют действительность. Экономические чудеса редко очень бывают. Было такое чудо в начале двухтысячных у нас благодаря ценам на нефть. Но такое же не бывает часто, тогда просто повезло. А потом ушло, и я не думаю, что в ближайшее время будет какое-то такое чудо, которое позволит России, снова идти вперёд, бурно развиваться. Не будет такого, поэтому для того, чтобы заниматься социалкой, думать о ней сейчас, нужно много терпения. А для политиков нужно понимание того, что плоды этих реформ могут быть не скоро, может быть, не при них.
А.М.: Так они, по-моему, не собираются быстро уходить из власти.
Е.Г.: Это уже вопрос частный, сколько кто из них проживёт у власти. Всё это дело сложное, но как тенденция сейчас в России это неактуально, к сожалению. Это не стоит на повестке дня, думать в длинную по социальным вопросам. Хотя, повторяю, это вопросы сейчас не только по здравоохранению, но и как организовать образование.
А.М.: Вот там как раз думают в длинную, по поводу патриотического воспитания.
Е.Г.: Это сейчас есть, а завтра его не будет, всех этих традиционных ценностей. Мы помним, как в конце советского периода после десятилетий коммунистической пропаганды, когда начиналась перестройка, у молодёжи от этого коммунизма вообще в головах ничего не оставалось. Более того, когда Советский Союз ликвидировали в декабре 1991 года, ни один человек на следующий день не вышел на Красную площадь. Спустили флаг Советского Союза над Кремлём и подняли ночью флаг России, триколор. Люди утром встали, как ни в чём не бывало, пошли на работу, хотя они уже жили в другой стране.
А.М.: Кажется, 9 декабря какой-то маленький митинг коммунистов был.
Е.Г.: Это не осталось в истории.
А.М.: В программе «Время» есть сюжет, маленький, короткий.
Е.Г.: Да, были там какие-то маргиналы, которые кричали, что они не признают новую власть. Сажи Умалатова, которая возглавляла это движение, она продолжала говорить, что она не признаёт новую власть, что она советская.
А.М.: Она награды советские выдавала.
Е.Г.: Это никак уже ни на что не влияло. Я просто к тому, что все вещи, связанные с какой-то идеологией, которой нет на самом деле, она не сформулирована. Идеология, на самом деле, одна-единственная, имеет перспективы, это идеология гуманизма, человек прежде всего. И это воспринимается действительно не на словах, а в мозгу. Про здравоохранение — хороший пример, одно дело, если ты финансируешь, исходя из того, сколько у тебя денег, бери, что негоже. А другое дело, когда смотришь, а сколько нужно. Да, нужно много, да, у тебя нет возможности решить это сразу, но ты говоришь: «Мы вместе это ликвидируем, за 5 лет мы решим этот вопрос». Это был бы очень хороший пример, как и развитие муниципалитетов. Муниципальная власть означает, когда что в центр этой, хотя бы, муниципальной власти становятся люди. Это же мельчайший, самый нижний уровень, не в смысле иерархии, он не должен быть в иерархии, как в Конституции закладывалось с 93-го года. Там же написано было, что муниципальная власть не является частью государственной власти, это было написано. Это сейчас поправили в Конституции уже редакции 2020-го года. Там какое-то определение очень обтекаемое про муниципалитеты, которое позволяет интерпретировать, что муниципалитеты — это вот часть этой вертикали, только самой нижней.
Я имею в виду, что это власть, которая идёт от самих людей. Это не делегирование, ты можешь муниципального депутата лично знать, это твой сосед или ты можешь его на улице встретить, или ты можешь к нему зайти записаться на приём. А уровень региональный — он уже другой, это уже сложнее. А федеральный — это мы только в телевизоре можем увидеть. Вот эти вещи, этот поворот к человеку, к его потребностям, вот что нам сейчас нужно, вот об этом сейчас никто не задумывается, к сожалению, может быть, ещё время придёт, я не знаю, я на это надеюсь.
А.М.: Будем надеяться. Спасибо.
